眼科

白内障、青光眼等常见眼科疾病医嘱

作者:伊文 来源:中国眼科医生 日期:2018-05-23
导读

          一、白内障 (一)术前检查和准备 1.眼科入院常规检查 2.验光(双眼) 3.测双眼角膜曲率(电脑测量、手动测量相互参照,必要时可参考角膜地形图测量结果)

关键字:  白内障、青光眼 

        一、白内障

        (一)术前检查和准备

        1.眼科入院常规检查

        2.验光(双眼)

        3.测双眼角膜曲率(电脑测量、手动测量相互参照,必要时可参考角膜地形图测量结果)

        4.眼科A/B超检查

        5.根据验光(包括对侧眼)和A超测量结果确定拟植入的人工晶体度数(注意A常数)

        6.必要时做眼视觉电生理检查(VEP、ERG、多焦ERG)

        (二)入院医嘱

        长期医嘱:

        眼科护理常规

        三级护理

        普食

        盐酸左氧氟沙星眼液 0.1ml 点×眼 4/日

        裂隙灯检查 1/日

        临时医嘱:

        裂隙灯检查、视功能检查、小瞳孔眼底检查、非接触眼压检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、电脑验光、角膜曲率、黑白超声检查(单系统+床旁)、医学影像工作站、A型超声波测厚、静脉抽血、血常规、凝血四项、尿常规、乙型肝炎表面抗原、血糖、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、胸正位片、心电图

        (三) 术前交待要点

        1.手术的目的是摘除混浊的晶体,植入人工晶体,提高视力。

        2.如同时伴有眼底病和其它眼病,术后视力提高不理想或不能提高。

        3.有可能不合适放人工晶体,最多见的原因是后囊破裂、悬韧带断裂,术中医生根据情况植入不同类型的人工晶体或不植入人工晶体。

        4.可能继发青光眼、视网膜脱离、角膜水肿失代偿和交感性眼炎,瞳孔可能变形。

        5.手术中若晶体核沉入玻璃体中,需尽快行玻璃体切除手术。

        6.术后如有晶体后囊混浊,影响视力者需激光治疗或再次手术。

        7.有继发眼内感染的可能,虽然大部分经治疗能够好转,但仍极少数病人由于严重的感染,不仅视力丧失,重者还可能丧失眼球。

        8.极少数有眼内驱逐性出血的可能,导致术中眼压突然增高,不能缝合切口,严重者甚至需要当场摘除眼球。

        9.术后人工晶体发生排斥反应或偏位,甚至脱落。

        10. 术后可能仍有屈光不正,需要配带眼镜才能达到最好视力。

        11. 若人工晶体脱落或偏位严重,继发青光眼、视网膜脱离、眼内炎等,需二次手术。

        12. 术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。

        (四) 术前医嘱:

        拟于明日×时×分在局麻下行×眼白内障超声乳化及人工晶体植入术

        冲洗结膜囊

        冲洗泪道

        复方托吡卡胺眼液 0.1ml 点×眼 1次/5分钟×6次 术前30分钟

        注:(1)若在全麻下手术,则需加开:

        术前6小时禁食水

        (2)术前一日准备好人工晶体

        (五) 术后处理:

        1.术后3天每天换药,检查术眼视力,观察前房的炎症反应情况,有无前房出血和晶体皮质残留,虹膜有无后粘连,人工晶体位置有无偏斜,玻璃体是否混浊,眼底有无病变,眼压是否正常。

        2.术后全身使用抗菌素和术眼酌情球旁注射抗菌素和糖皮质激素3~5天,局部抗菌素和糖皮质激素点眼3~4周。

        3.术后根据术眼情况,酌情散瞳活动瞳孔。

        4.有结膜缝线者,第5天拆除结膜缝线。

        5.术前眼底情况不详者,术后详查眼底,有问题需对症处理。

        6.出院前查双眼视力、矫正视力、验光度数,详细记录在病历中。

        二、青光眼

        (一)术前检查和准备

        1.眼科入院常规检查 (重点是视力、眼压和眼底)

        2.房角镜检查

        3.动态视野检查

        4.UBM检查、眼轴测量

        5.必要时查眼视觉电生理, 视盘扫描,视网膜视神经纤维分析

        (二)入院医嘱

        长期医嘱:

        眼科护理常规

        三级护理

        普食

        盐酸左氧氟沙星眼液 0.1ml 点×眼 4/日

        裂隙灯检查 1/日

        视功能检查 1/日

        眼压 1/日-2/日

        毛果芸香碱眼液0.1ml 点×眼 3/日

        根据眼压情况、青光眼分型酌情选用降眼压药物

        噻吗洛尔眼液 0.1ml 点×眼 2/日

        布林佐胺眼液 0.1ml 点×眼 3/日

        醋甲唑胺片 0.5 口服 2/日

        曲伏前列腺素眼液0.1ml 点×眼 1/晚

        复明片 5片 3/日

        维生素C片 0.2 3/日

        复合维生素B片 2片 3/日

        临时医嘱:

        裂隙灯检查、视功能检查、小瞳孔眼底检查、非接触眼压检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、房角镜检查、动态视野检查、A型超声波测厚、超声生物显微镜、静脉抽血、血常规、凝血四项、尿常规、性病两项、乙型肝炎表面抗原、血糖、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、胸正位片、心电图

        急性闭角型青光眼急救程序

        1. 一线药:

        2% 匹罗卡品眼液 点1次/5分钟×6次 即

        醋淡酰胺片 0.5 口服 即

        50%甘油 50ml 口服 即

        2.二线药:(一线药用后约2小时再测眼压,观察瞳孔,若瞳孔不恢复,眼压仍高者用。)

        20%甘露醇注射液 250ml 快速静点 即

        3.三线药:(二线要用后让病人解小便两次,约2小时再测眼压,眼压仍高者用。)

        盐酸哌替啶针剂 50mg

        非那根注射液 25mg

        冬眠灵注射液 25 mg 肌注 必要时

        4.急诊手术处理

        (三)术前交待要点

        1.手术的目的是建立房水流出通道,降低眼压,阻止病变的发展,尽量保住现有视力。手术并不能使视力提高。

        2.术中视力突然丧失。

        3.术中出现眼内出血,术后前房积血、角膜血染可能

        4.术后前房延迟形成或无前房,继发虹膜睫状体炎、角膜水肿失代偿、能瞳孔变形。

        5.继发恶性青光眼、并发或加重白内障

        6.术后眼压控制不理想,还需长期配合用药或二次手术。

        7.有继发眼内感染、交感性眼炎的可能。

        8.术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命

        (四) 术前医嘱:

        定于×年×月×日×时×分在局麻下行×眼青光眼×××术

        按内眼术前常规准备

        注:(1)若在全麻下手术,则需加开:

        术前6小时禁食水

        阿托品注射液 0.5mg ( 0.01~0.05 mg/kg) 肌注 术前半小时

        鲁米那钠针剂 0.1 (5~8 mg/kg) 肌注 术前半小时

        (2)术前要准备好纤维缝合针线和其它必要器材

        (五) 术后医嘱:

        长期医嘱:

        按内眼术后护理常规

        二级护理

        普食

        青霉素钠针剂 80万u 肌注 2/日

        典必殊眼液 点×眼 4/日

        (或氟氯眼液 点×眼 4/日)

        妥布霉素注射液 20mg

        (或庆大霉素 2万U)

        地塞米松注射液 2.5mg ×眼球旁注射 1/日

        维生素C片 0.2 3/日

        复合维生素B片 2片 3/日

        复明片 5片 3/日

        术眼大换药 1/日

        临时医嘱:

        眼科显微器械使用 1次

        10/0显微缝合线 1根

        (六) 术后处理:

        1.术后5天每天换药,检查术眼视力,测眼压,观察前房深浅和炎症反应情况,有无前房出血,虹膜有无后粘连,观察结膜滤过泡大小、形态及有无漏液,晶体有无混浊等。

        2.术后全身使用抗菌素和术眼球旁注射抗菌素和糖皮质激素3~5天,局部抗菌素和糖皮质激素点眼3~4周。

        3.有结膜缝线者,第5天拆除结膜缝线。

        三、眼球机械性损伤

        (一)术前检查和准备

        1.眼科手术病人入院常规检查,测光感及光定位

        2.验光(对侧眼)

        3.眼科A/B超检查

        4.必要时急诊眼眶和头颅CT检查排除眼内、眶内异物和颅脑损伤

        5.必要时做眼视觉电生理检查

        (二)入院医嘱

        长期医嘱:

        按眼科护理常规

        三级护理

        普食

        安利眼液 点×眼 3/日

        (0.25%氯霉素眼液点×眼 3/日)

        裂隙灯检查 1/日

        测视力 1/日

        云南白药 0.5 3/日

        维生素C片 0.2 3/日

        临时医嘱:

        眼科入院常规检查

        血常规、血凝四项、尿常规、生化全项(部队病人查肝、肾功能和血糖)、澳抗、抗HIV

        胸透、心电图

        (三) 急诊眼球外伤缝合手术交待要点

        1.手术的目的是清理缝合眼球伤口,保持眼球的完整性,为二期治疗打下基础。

        2.术后视力提高不理想或不能提高。

        3.有继发眼内感染的可能,虽然大部分经治疗能够好转,但仍极少数病人由于严重的感染,不仅视力丧失,重者还可能丧失眼球。

        4.术中有眼内大出血可能,导致术中眼压突然增高,不能缝合切口,严重者甚至需要当场摘除眼球。

        5.若有眼球内异物、视网膜脱离、眼内大量出血、眼内炎、继发青光眼等,则需二次手术。

        6.术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。

        (四) 术前医嘱:

        定于×年×月×日×时×分在局麻下急诊行×眼球伤口清创缝合术

        按内眼术前常规准备

        头孢唑啉钠皮试 ( )

        头孢唑啉钠针剂 0.5 肌注 即

        注:若在全麻下手术,则需加开:

        术前6小时禁食水

        阿托品注射液 0.5mg ( 0.01~0.05 mg/kg) 肌注 术前半小时

        鲁米那钠针剂 0.1 (5~8 mg/kg) 肌注 术前半小时

        (五) 术后医嘱:

        长期医嘱:

        按内眼术后护理常规

        二级护理

        普食

        生理盐水 250ml

        头孢唑啉钠针剂 2.0 静滴 2/日

        典必殊眼液 点×眼 4/日

        (或氟氯眼液 点×眼 4/日)

        妥布霉素注射液 20mg

        (或庆大霉素 2万U)

        地塞米松注射液 2.5mg ×眼球旁注射 1/日

        云南白药 0.5 3/日

        维生素C片 0.2 3/日

        术眼大换药 1/日

        裂隙灯检查 1/日

        测视力 1/日

        间接检眼镜查眼底 1/日

        注:若头孢唑啉钠皮试过敏,则成人改用 环丙沙星注射液 0.2静滴 2/日

        儿童改用红霉素20~30mg/kg (每100mg加生理盐水100ml)静滴 2/日

        或其仙 10mg kg (每100mg加生理盐水100ml)静滴 2/日

        临时医嘱:

        眼科显微器械使用 1次

        10/0显微缝合线 1根

        (六)术后处理

        1.术后5天每天换药,检查术眼视力,观察伤口是否封闭,伤口缘是否对合好,缝线有无脱落,前房深浅和炎症反应情况,有无前房出血,虹膜有无后粘连,晶体有无混浊,玻璃体有无出血,眼底视网膜有无脱离和裂孔,测眼压。

        2.术后全身使用抗菌素和术眼球旁注射抗菌素和糖皮质激素3~5天,局部抗菌素和糖皮质激素点眼3~4周。

        3.有结膜缝线者,第5天拆除结膜缝线。

        眼前房出血急救:

        (一)半卧位,卧床休息,应≥7天

        (二)双眼包扎

        (三)止血药:

        1.云南白药 0.5 3/日

        2.安络血 10~20mg 肌注 1/日

        3..止血敏 0.25~0.5 肌注 1/日

        (四)手术干预

        1.有产生角膜血染,继发青光眼、视神经萎缩或角膜周边全粘连可能的。

        2.出血为二级,血平面超过瞳孔水平,经过2-3日治疗,未发现血水平下降时,应做前房穿刺术。

        四、视网膜病不需手术者

        (一)入院检查

        1.眼科非手术病人入院常规检查

        2.散瞳详细眼底检查(包括直、间接眼底镜检查和三面镜检查),绘制眼底像(包括对侧眼)。

        3.电脑视野、

        4.眼底荧光造影检查

        5.必要时查眼科A/B超检查、视觉电生理

        4.必要时化验血凝四项

        (二)视网膜中央动脉阻塞急救处理

        1.血管扩展剂

        (1)硝酸甘油 10mg 舌下含服 即

        (2)妥拉苏林注射液 12.5mg (或25mg)

        2%普鲁卡因注射液 0.3ml ×眼球后注射 1/日

        (3)烟酸片 50~100mg 口服 3/日

        (4)生理盐水 250ml

        罂粟硷 30~60mg 静滴 1/日

        2. 降眼压

        (1)醋氮酰胺片 0.25 口服 2/日

        (2)按摩眼球15分钟

        3.给氧

        3.纤溶制剂(纤维蛋白元正常者用)

        尿激酶针剂 5000~10000u

        10%葡萄糖注射液 250ml 静滴 即

        若纤维蛋白元 ≤ 200mg/ 停药

        4.其它:阿斯匹林片 0.3 口服 3/日

        潘生丁片 25~50mg 口服 3/日

        葛根素注射液 400mg

        生理盐水 500ml 静滴 1/日

        (三)视网膜中央静脉阻塞治疗

        1.纤维溶制剂(纤维蛋白元和凝血酶元时间正常者用)

        尿激酶针剂 5000~10000u

        10%葡萄糖注射液 250ml 静滴 1/日 ×5~10天

        或

        生理盐水 250ml

        腹蛇抗栓酶针剂 40 IU 静滴 即

        (再查纤维蛋白元,当纤维蛋白元上升至 150mg后,给予第二次治疗,3次为一疗程)

        2.抗血小板聚集药

        阿斯匹林片 0.3 口服 3/日

        潘生丁片 25~50mg 口服 3/日

        3.活血化瘀

        川芎嗪针剂 40~80mg

        10%葡萄糖注射液 250ml 静滴 1/日 ×10天

        或

        复方丹参 8ml

        10% 葡萄糖注射液 静滴 1/日 ×10天

        4. 眼底激光治疗

        5.其它

        (1)降眼压:醋氮酰胺片 0.25 口服 2/日

        (2)糖皮质激素治疗 (适用于青年患者,因其主要病因是炎症)

        强的松片 10mg 3/日

        (3)促出血吸收

        安妥碘注射液 2ml 肌注 1/日 ×10~20天

        (4)高压氧治疗(适用于黄斑囊样水肿者)

        (四)静脉周围炎的检查和治疗

        1.入院检查

        (1)视网膜病非手术病人常规检查

        (2)PPD试验 ,抽血查抗“O”,类 风湿因子尽量明确病因

        (3)请口腔、耳鼻喉科会诊查病灶

        1.一般治疗

        突然大出血者:

        (1)卧床休息,半卧位,

        (2)包扎双眼

        (3)云南白药 0.5 3/日

        陈旧性出血者:

        安妥碘注射液 2ml 肌注 1/日

        2.查明原因,针对病因治疗

        3.眼底激光治疗

        4.其它辅助用药

        芦丁片 20mg 3/日

        维生素C片 0.2 3/日

        中药治疗

        5.玻璃体大量出血者:玻璃体切割手术

        (五)中心性浆液性视网膜脉络膜病变的治疗

        本病是一种自限性疾病,有自愈趋向,各种治疗效果很难评价,药物治疗可缩短病程。

        1.血管扩展剂:

        烟酸片 1.0 3/日

        芦丁片 20mg 3/日

        地巴唑片

        妥拉苏林注射液 12.5mg (或25mg)

        2%普鲁卡因注射液 0.3ml ×眼球后注射 1/日 或1/2日

        2.改善局部循环

        灵光注射液 1ml 患侧太阳穴皮下注射 1/日 10日一个疗程

        3.神经营养和支持疗法

        维生素B1片 20mg 3/日

        维生素C片 0.2 3/日

        肌苷片 0.4 3/日

        5.中药治疗:早期可用五苓散加减,后期水肿消退后,可用明目地黄丸。

        6.眼底激光治疗 可选择性地应用氩激光或氪激光封闭中心凹渗漏点,可加快病情恢复。

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